Эффективность когнитивной терапии

Эффективность когнитивной терапии, основанной на осознанности, в профилактике рецидива депрессии
Мета-анализ индивидуальных данных пациентов из рандомизированных исследований

Абстрактный
Предотвращение рецидивов при рецидивирующей депрессии — серьезная проблема общественного здравоохранения, и антидепрессанты являются в настоящее время подходом к лечению первой линии. Определение столь же эффективного нефармакологического вмешательства было бы важным событием.

Цель Провести метаанализ индивидуальных данных пациентов для изучения эффективности когнитивной терапии, основанной на внимательности (MBCT), по сравнению с обычным уходом и другими активными методами лечения, включая антидепрессанты, при лечении пациентов с рецидивирующей депрессией.

Источники данных Исследования на английском языке, опубликованные или принятые к публикации в рецензируемых журналах, указанных в EMBASE, PubMed / Medline, PsycINFO, Web of Science, Scopus и Cochrane Controlled Trials Register, с первого доступного года до 22 ноября 2014 г. Поиск проводились с ноября 2010 г. по ноябрь 2014 г.

Выбор исследования Рандомизированные испытания ручной MBCT для предотвращения рецидивов рецидивирующей депрессии в полной или частичной ремиссии, в которых MBCT сравнивали как минимум с 1 лечением без MBCT, включая обычную помощь.

Извлечение и синтез данных Это было обновлением предыдущего метаанализа. Мы отобрали 2555 новых записей после удаления дубликатов. Тезисы были проверены на предмет полнотекстового извлечения (S.S.) и проверены другим исследователем (T.D.). Разногласий не было. Из исходных 2555 исследований 766 были оценены по полным критериям включения в исследование, и мы получили полный текст для 8. Из них 4 исследования были исключены, а оставшиеся 4 были объединены с 6 исследованиями, выявленными в ходе предыдущего метаанализа, что дало 10 исследований для качественного синтеза. Полные данные о пациентах не были доступны для 1 из этих исследований, в результате было получено 9 исследований с индивидуальными данными пациентов, которые были включены в количественный синтез.

Результаты. Из 1258 включенных пациентов средний возраст (SD) составил 47,1 (11,9) лет, а 944 (75,0%) были женщинами. Двухэтапный подход со случайными эффектами показал, что пациенты, получавшие MBCT, имели более низкий риск депрессивного рецидива в течение 60-недельного периода наблюдения по сравнению с теми, кто не получал MBCT (отношение рисков, 0,69; 95% ДИ, 0,58-0,82). . Кроме того, сравнение с активным лечением предполагает снижение риска рецидива депрессии в течение 60-недельного периода наблюдения (отношение рисков 0,79; 95% ДИ 0,64–0,97). При использовании одноэтапного подхода социально-демографические (например, возраст, пол, образование и статус отношений) и психиатрические (например, возраст начала и количество предыдущих эпизодов депрессии) не показали статистически значимого взаимодействия с лечением MBCT. Однако были некоторые свидетельства того, что более серьезная депрессивная симптоматика до начала лечения была связана с более сильным эффектом MBCT по сравнению с другими видами лечения.

Выводы и значимость. Когнитивная терапия, основанная на внимательности, оказывается эффективной в качестве лечения для профилактики рецидивов у пациентов с рецидивирующей депрессией, особенно с более выраженными остаточными симптомами. Даются рекомендации относительно того, как будущие испытания могут устранить остающуюся неопределенность и улучшить строгость поля.

Вступление
Несмотря на достигнутый прогресс в лечении многих психических состояний, рецидивирующая депрессия продолжает вызывать значительную инвалидность и дорого обходится обществу.1,2 Вмешательства, предотвращающие рецидив депрессии у людей с высоким риском рецидивов, обладают значительным потенциалом для снижения риска рецидивов. бремя болезни.3 Когнитивная терапия, основанная на внимательности (MBCT), одно из таких вмешательств, обучает психологических навыкам, направленным на когнитивные механизмы, участвующие в депрессивном рецидиве, у людей с депрессией в анамнезе4 путем сочетания систематических тренировок внимательности с элементами когнитивной терапии. Систематический обзор и метаанализ5 6 рандомизированных клинических испытаний (N = 593 пациента) показали, что MBCT была связана со значительным снижением частоты рецидивов депрессии по сравнению с обычным лечением или плацебо, что соответствует снижению относительного риска на 34% (риск соотношение [ОР] 0,66; 95% ДИ 0,53-0,82).

Несмотря на то, что у нас появляется все больше доказательств, указывающих на эффективность MBCT в предотвращении депрессивных рецидивов, мы не знаем, эффективна ли MBCT по-разному для подгрупп людей, которые, как известно, подвергаются большему или меньшему риску депрессивного рецидива / рецидива.6,7

Здесь мы представляем анализ индивидуальных данных пациентов (IPD), собранных из 9 опубликованных рандомизированных исследований MBCT, выявленных в результате систематического поиска в литературе. В отличие от метаанализа агрегированных данных на уровне исследования, анализ IPD позволяет исследовать характеристики на уровне пациента, которые могут быть потенциальными модераторами эффектов лечения.8 Мы исследовали эффективность MBCT по сравнению с обычным лечением или группами активного лечения для пациентов из диапазон социально-демографического и психиатрического происхождения, участвовавший в исследованиях, проведенных в ряде стран Европы и Северной Америки, с учетом различных периодов наблюдения в исследованиях.

Ключевые моменты
Вопрос: Какова эффективность когнитивной терапии, основанной на внимательности, по сравнению с обычным уходом и другими видами лечения?

Результаты. Этот метаанализ индивидуальных данных пациентов включал 9 испытаний с 1329 участниками. Пациенты, получавшие когнитивную терапию, основанную на внимательности, имели значительно меньший риск депрессивного рецидива в течение 60-недельного периода наблюдения по сравнению с пациентами, получавшими обычную помощь, и имели результаты, сопоставимые с теми, кто получал другое активное лечение.

Это означает, что когнитивная терапия, основанная на внимательности, оказывается эффективной в качестве лечения для предотвращения рецидивов у тех, кто страдает рецидивирующей депрессией, и предоставляет альтернативу другим активным методам лечения.

Методы
Исследование было проведено в соответствии с Положением о предпочтительных элементах отчетности для систематических обзоров и метаанализов9 и руководящими принципами надлежащей практики Кокрановской группы по методам IPD10 (таблица 1 в Приложении).

Идентификация исследования и извлечение данных
Мы провели поиск релевантных публикаций с ноября 2010 г. (дата окончания предыдущего метаанализа 5, который выполнял поиск с первой доступной даты для каждой базы данных) по ноябрь 2014 г. (Рисунок 1), используя те же априорные критерии включения в исследование, что и предыдущий обзор, а именно: (1) Дизайн исследования: рандомизированные испытания MBCT для профилактики рецидива у пациентов с рецидивирующим большим депрессивным расстройством, в настоящее время находящимся в стадии ремиссии, опубликованные на английском языке и опубликованные или принятые для публикации в рецензируемых журналах. ; (2) Участники: участники в возрасте 18 лет и старше, у которых диагностировано рецидивирующее большое депрессивное расстройство в полной или частичной ремиссии в соответствии с формальной системой диагностической классификации (большое депрессивное расстройство определялось как диагноз, основанный на DSM-III, -III- R, -IV или -IV-TR или Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятая редакция [МКБ-10]); (3) Группа вмешательства: MBCT проведено в соответствии с руководством по лечению11; (4) Контрольная группа: минимум 1 курс лечения без MBCT, включая обычную помощь; и (5) Оценка результатов: количество участников, отвечающих диагностическим критериям нового большого депрессивного эпизода в течение периода последующего наблюдения в соответствии с принятыми клиническими диагностическими критериями, такими как МКБ-10 или DSM-IV-TR.

Исследования были выявлены в результате поиска по заголовкам, выдержкам и ключевым словам в электронных базах данных (EMBASE, PubMed / Medline, PsycINFO, Web of Science, Scopus и Кокрановский регистр контролируемых испытаний) с использованием следующей строки поиска: (когнитивная терапия, основанная на внимательности) ИЛИ (когнитивная терапия, основанная на внимательности) ИЛИ (MBCT) И (депрессия *). На этом этапе не было наложено никаких языковых или других ограничений. Мы также проверили списки литературы соответствующих исследований и обзоры на предмет дополнительных ссылок на потенциально релевантные исследования. Эта процедура кратко представлена ​​на Рисунке 1, а описательный текст и пример полной поисковой строки представлены в eTable 2 в Приложении.

Индивидуальные данные пациентов были получены от авторов 9 из 10 испытаний, соответствующих критериям включения, и объединены в 1 набор данных (N = 1329). В целом целостность IPD оказалась высокой. Результаты испытаний приведены в Таблице 1, а извлечение и очистка данных подробно описаны в Таблице 3 в Приложении. Из 9 соответствующих испытаний в 2 было 3 руки, а в 7 — 2 руки. Одно испытание включало группу таблеток плацебо18; эта маленькая рука (n = 30) была исключена из всех анализов. В другом исследовании с 3 группами23 было 2 группы без MBCT: одна — как обычно, а другая — как обычно, с когнитивно-психологическим просвещением. Для анализа MBCT по сравнению с не-MBCT, 2 группы без MBCT были объединены; для анализа MBCT по сравнению с активным компаратором лечение как обычная группа было исключено. Мы использовали Кокрановский инструмент оценки риска систематической ошибки.24 В то время как риск систематической ошибки был в целом низким во всех испытаниях по большинству критериев (таблица 4 в Приложении), 2 из 9 испытаний не ослепляли экспертов17, 19, и одно из них также не было завершено. данные о результатах.17

Первичный результат
Главная исходом был рецидив депрессии в течение 60 недель после наблюдения, собранный с помощью структурированного клинического диагностического интервью.25 Для исследований с периодом наблюдения более 60 недель период наблюдения оценивался через 60 недель. Из 9 доступных испытаний участники с данными о статусе рецидива и времени до рецидива, измеренными в неделях, были включены во все анализы; если рецидива не произошло, использовали время до конца наблюдения. Мы также сообщили о побочных эффектах.

Переменные социально-демографического и психиатрического статуса
Мы заранее определили несколько социально-демографических характеристик в качестве потенциальных модераторов эффекта MBCT, то есть пол, возраст, образование, статус отношений, расу / этническую принадлежность, социально-экономический статус и статус занятости. Эти переменные были стандартизированы для 9 испытаний с использованием доступных данных для сопоставления каждого участника со стандартизованной категорией (таблица 3 в Приложении).

Переменными психиатрического статуса, включенными в модераторный анализ, были тяжесть симптомов депрессии на исходном уровне (измеряемая с помощью опросника депрессии Бека – II или опросника депрессивных симптомов), исходная внимательность, измеренная по одной из нескольких шкал, возраст начала депрессии и количество предыдущих серьезные депрессивные эпизоды.

Статистические методы
Все статистические анализы проводились в соответствии с рандомизированным распределением участников в первичных исследованиях. Только полные данные о случаях были включены во все испытания в основной анализ. В случае существенного отсутствия данных (> 10%) для отдельного испытания, анализ чувствительности был выполнен с использованием вмененных данных на основе 2 сценариев — один максимально благоприятствовал группе вмешательства, а другой — максимально благоприятствовал контрольной группе — для двухэтапного метаанализ, сравнивающий только MBCT с не-MBCT. Все анализы были выполнены с использованием Stata версии 14 (StataCorp LP).

Уменьшает ли MBCT рецидив / рецидив депрессии по сравнению с контрольными условиями?
Мета-анализ данных о времени до наступления события использовался для оценки влияния MBCT по сравнению с не-MBCT на первичный результат. Использовались как двухэтапные, так и одноэтапные методы метаанализа26. Двухэтапные методы включали расчет отношений рисков (HR) для депрессивного рецидива (MBCT по сравнению с non-MBCT) для каждого исследования индивидуально27,28 и с использованием моделей пропорциональных рисков Кокса. а затем объединение этих HR в метаанализе. Неоднородность оценивалась в двухэтапных моделях с использованием статистики I2.29 95% доверительный интервал для статистики I2 был рассчитан с использованием метода, основанного на тестах.30 Применялись модели как фиксированных, так и случайных эффектов.31 Проведен метаанализ. по трем попарным сравнениям: MBCT и все виды лечения без MBCT, MBCT и активные методы лечения (антидепрессанты [ADM] или когнитивно-психологическое образование) и только MBCT и ADM.

Для одноэтапного метаанализа модели фиксированных и случайных эффектов применялись к одним и тем же трем попарным сравнениям. В моделях с фиксированными эффектами для получения HR использовалась модель пропорциональных рисков Кокса; эти модели включали каждое отдельное исследование в виде страты со своей собственной базовой опасностью.32 Если предположение о пропорциональных опасностях не поддерживалось, статус MBCT, взаимодействующий с log (временем), был добавлен к модели (и ко всем последующим моделям), чтобы разрешить эффект MBCT. статус риска рецидива может меняться в течение периода наблюдения. Случайные эффекты В одноэтапных моделях использовалась команда Stata stmixed, 33 включали случайное влияние на уровне исследования на статус MBCT и применяли гибкую параметрическую модель выживаемости.

Умеряется ли влияние MBCT на результаты демографическими или связанными с депрессией переменными?
Для нашего первичного результата депрессивного рецидива использование одноэтапных моделей метаанализа облегчило включение наших социодемографических и связанных с депрессией ковариат для исследования модерации35. степень неоднородности между исследованиями, очевидная из двухэтапных и одноэтапных моделей, сравнивающих MBCT с не-MBCT; в случае очень низкой неоднородности будет использоваться модель с фиксированным эффектом. Была создана серия многомерных моделей, первоначально включающих только статус MBCT участника и 1 дополнительную ковариату (при необходимости, было включено взаимодействие между MBCT и log [время]). В качестве дополнительной проверки все ковариаты были включены в одну общую модель, чтобы установить, какие из них были в значительной степени связаны с депрессивным рецидивом при наличии всех других ковариат. Отдельные ковариаты, которые оказались статистически значимыми при пороге P <0,10 в модели, включающей только статус MBCT, или в модели со всеми объединенными ковариатами, затем были включены в дополнительную модель. Ковариаты, которые не достигли значимости на уровне P <0,05, были по отдельности удалены из этой новой модели до тех пор, пока не была определена наиболее экономичная модель. Каждая ковариата в этой модели была индивидуально исследована на предмет взаимодействия со статусом MBCT (т. Е. Каждая модель включала только 1 член взаимодействия), и любые, которые не были признаны значимыми предикторами времени до рецидива, были индивидуально включены в модель вместе со всеми другими значимыми. предикторы для исследования потенциального взаимодействия со статусом MBCT. Кроме того, эффекты модерации между каждым статусом MBCT и каждой отдельной ковариантой были исследованы в серии моделей, включая только статус MBCT, указанную ковариату и их взаимодействие.

Полученные результаты
Описание первичных исследований
9 включенных исследований полностью описаны в исходных отчетах об испытаниях и суммированы здесь в Таблице 1. Мы определили потерю для последующего наблюдения как отсутствие данных о статусе рецидива после 60 недель (или ближайшего доступного времени) наблюдения. Из 1329 рандомизированных участников 9 испытаний с доступными IPD данные о статусе рецидива и времени до рецидива (или окончании периода наблюдения без рецидива) были доступны для 1258 участников (94,7%). По выборке из 1258 участников средний возраст (SD) составил 47,1 (11,9) лет (медиана, 47 лет; межквартильный размах, 39–56), и 944 (75,0%) составляли женщины. Из 1230 участников, по которым имеются данные, 509 (41,4%) имели квалификацию не ниже степени, 636 (51,7%) имели квалификацию ниже уровня, а 85 (6,9%) не имели квалификации. Из 1239 участников 726 (58,6%) были женаты или имели партнера, 234 (18,9%) были холостыми, а 279 (22,5%) были разведены, разделились или овдовели. Среди 1234 участников средний возраст начала депрессии (SD) составлял 26,0 (12,2) лет (медиана, 23 года; межквартильный размах, 17-34), а из 1200 участников 694 (57,8%) имели 5 или более депрессивных состояний в прошлом. эпизоды. В отдельных исследованиях доля участников, потерянных для последующего наблюдения, колебалась от 0% до 18% (таблица 1). Из 596 участников, получивших MBCT, у 229 (38%) был депрессивный рецидив в течение 60 недель наблюдения, тогда как у 327 из 662 участников (49%), которые не получали MBCT, депрессивный рецидив случился в течение 60 недель.

oes MBCT снижает вероятность рецидивов депрессии по сравнению с контрольными условиями?
Из-за клинической неоднородности в 9 исследованиях представлены результаты моделей со случайными эффектами; из-за очень низкой гетерогенности эффектов лечения между исследованиями результаты эквивалентных анализов фиксированного эффекта были очень похожими. Лесной график двухэтапного метаанализа времени до рецидива депрессии по сравнению MBCT со всеми видами лечения без MBCT (HR, 0,69; 95% ДИ, 0,58-0,82; I2, 1,7%; 95% ДИ, 0-20 ) (Рисунок 2A). График воронки, связанный с этим анализом, указывал на некоторую асимметрию при отсутствии небольших исследований, которые показали повышенный риск рецидива при лечении MBCT (см. Рисунок 1 в приложении). Соответствующий тест Эггера дал значение P 0,18, хотя мы признаем ограниченную силу этого теста только по 9 исследованиям. Анализ чувствительности, в соответствии с которым отсутствующие данные результатов от Godfrin и van Heeringen17 были вменены в пользу группы MBCT, дал HR 0,63 (95% ДИ, 0,49–0,82); Использование условных данных в пользу группы без MBCT дало HR 0,74 (95% ДИ, 0,63–0,88). Эквивалентный анализ, сравнивающий MBCT со всеми активными видами лечения, был проведен с использованием данных из 5 исследований13,18,19,21,23 (HR, 0,79; 95% ДИ, 0,64–0,97; I2, 0%) (Рисунок 2B). Анализ, сравнивающий MBCT с лечением ADM, был проведен с использованием данных из 4 исследований13,18,19,21 (HR, 0,77; 95% ДИ, 0,60–0,98; I2, 0%) (Рисунок 2C). Для последних двух метаанализов значение I2 составляло 0% в обоих случаях, нижняя граница 95% доверительного интервала составляла 0%, а верхние границы составляли 43% и 65% соответственно.

Неадаптированный одноэтапный метаанализ с фиксированным эффектом сравнивал MBCT с лечением без MBCT (1248 пациентов, 554 депрессивных рецидива в течение 60 недель; HR, 0,69; 95% ДИ, 0,58-0,82) (таблица 2, модель A). Однако данные показали, что предположение о пропорциональных рисках было неверным (на электронном рисунке 2 в Приложении показаны графики log-log, сравнивающие группы MBCT и не-MBCT для каждого из 9 включенных исследований). Из-за отсутствия пропорциональных опасностей было добавлено взаимодействие между статусом MBCT и логом (временем), что позволило эффекту MBCT варьироваться в зависимости от логарифма (времени). Эта модель (таблица 2, модель B) дала HR для MBCT 0,34 (95% ДИ, 0,19-0,60), а для взаимодействия MBCT с log (время) 1,28 (95% ДИ, 1,06-1,55), это Модель показала снижение профилактического эффекта MBCT в отношении рецидива депрессии с течением времени в течение периода последующего наблюдения.

В одноэтапной модели фиксированного эффекта с использованием 5 исследований13,18,19,21,23 МБКТ сравнивали только с активным лечением (892 участника и 385 рецидивов; ОР 0,78; 95% ДИ 0,64-0,96) (таблица 2, модель C) и была очень похожа на двухэтапную модель случайных эффектов, которая предоставила мало доказательств, указывающих на отсутствие пропорциональных опасностей. Эквивалентный анализ, сравнивающий MBCT с лечением ADM, использовал 4 исследования13,18,19,21 (637 участников и 266 рецидивов; ОР 0,77; 95% ДИ 0,60-0,98) (таблица 2, модель D) и был идентичен результатам двухэтапная модель случайных эффектов, также с небольшим количеством доказательств, подтверждающих отсутствие пропорциональных опасностей.

В одноэтапной модели случайных эффектов MBCT сравнивалась со всеми видами лечения без MBCT с использованием гибкой параметрической модели с 2 df (HR, 0,68; 95% ДИ, 0,58-0,81; SD между исследованиями, 0,0008) (таблица 2, модель E) . Дополнительная модель, сравнивающая MBCT с не-MBCT, была создана путем добавления взаимодействия между статусом MBCT и ограниченными кубическими шлицами, полученными из предыдущей модели (HR, 0,63; 95% ДИ, 0,53-0,76; SD между исследованиями, 0,0007) (таблица 2, модель F); глобальное значение P для взаимодействия между статусом MBCT и каждым ограниченным кубическим сплайном было 0,04, что согласуется со значительным изменяющимся во времени эффектом статуса MBCT, наблюдаемым в модели с фиксированным эффектом.

Эквивалентные анализы, сравнивающие MBCT со всеми активными видами лечения и сравнивающие MBCT с ADM, с или без изменяющегося во времени эффекта на статус MBCT, не смогли сойтись, почти наверняка из-за очень низкой гетерогенности между исследованиями.

Умеряется ли влияние MBCT на результаты демографическими переменными и переменными, связанными с депрессией?
Ввиду низкой неоднородности исследований, для модерационного анализа использовались одноэтапные модели с фиксированным эффектом. По отдельности было обнаружено, что 5 социально-демографических и психиатрических переменных значимо связаны с риском рецидива в течение 60 недель: z-оценка исходной депрессии, z-оценка исходной осознанности, возраст начала, количество предыдущих эпизодов и семейное положение (все P <0,10). . За исключением семейного положения, все эти ковариаты также были в значительной степени связаны со временем до рецидива при включении в модель со статусом MBCT и его взаимодействием с log (время) и всеми другими ковариатами. При включении в модель со статусом MBCT и его взаимодействием с логом (временем) только 4 оставались статистически значимыми: z-оценка исходной депрессии, z-оценка базовой осознанности, возраст начала и количество предыдущих эпизодов. Однако при включении этих 4 ковариант взаимодействие между статусом MBCT и логом (временем) больше не было значимым (P = 0,052), так что это было как снято с модели. Таким образом, значимыми предикторами депрессивного рецидива были исходный z-балл депрессии, z-балл исходной осознанности, возраст начала и количество предыдущих эпизодов. При включении взаимодействия с MBCT и каждым предиктором по очереди в эту модель, z-оценка исходной депрессии существенно взаимодействовала со статусом MBCT (таблица 2, модель G; рисунок 3); пациенты с более высоким исходным z-показателем депрессии получали большую пользу от терапии MBCT по сравнению со всеми видами лечения без MBCT. Из оставшихся значимых ковариант только базовый показатель осознанности z оказал значительное влияние на статус MBCT как в модели без других ковариат, так и в модели со всеми другими значимыми ковариатами. Однако эти взаимодействия стали несущественными, когда в модель было добавлено взаимодействие между статусом MBCT и исходным z-показателем депрессии. Никакие другие ковариаты не имели значительного взаимодействия со статусом MBCT при включении в модель со всеми другими значимыми ковариатами или в модель только с соответствующей ковариатой, статусом MBCT, их взаимодействием и взаимодействием между статусом MBCT и журналом (время) .

Обсуждение
Сводка результатов
Повторяя предыдущую работу, мы обнаружили четкие доказательства того, что MBCT была связана со значительным снижением риска рецидива / рецидива депрессии в течение 60 недель по сравнению с обычным уходом. Продолжая предыдущую работу, мы обнаружили, что MBCT снижает риск рецидива / рецидива депрессии по сравнению с текущим основным подходом — поддерживающими антидепрессантами. Мы также показали, что нет поддержки MBCT, оказывающей различное влияние на пациентов в зависимости от их пола, возраста, образования или статуса отношений, что предполагает обобщаемость вмешательства по этим характеристикам. Разные исследовательские группы провели 9 рандомизированных клинических испытаний с привлечением разных врачей из разных стран Европы и Северной Америки. Отсутствие неоднородности между исследованиями по влиянию на время до депрессивного рецидива предполагает, что эффекты MBCT схожи в этих разных контекстах.

Когнитивная терапия, основанная на внимательности, была разработана для пациентов в стадии ремиссии, но с высоким риском рецидива / рецидива депрессии. Наш анализ показывает, что лечебный эффект MBCT на риск депрессивного рецидива / рецидива больше у участников с более высоким уровнем симптомов депрессии на исходном уровне по сравнению с лечением без MBCT, что позволяет предположить, что MBCT может быть особенно полезен для тех, кто все еще имеет выраженную депрессию. симптомы. Это согласуется с несколькими недавними исследованиями, которые предполагают, что MBCT может быть более эффективным для людей, депрессивные симптомы которых колеблются18 и / или которые сообщают о ранних неблагоприятных событиях в анамнезе.21,23 Неблагоприятные события были официально зарегистрированы в 6 из 9 исследований, но ни одно из них не было связано с MBCT.

Сильные и слабые стороны исследования
Чтобы решить вопрос о том, влияют ли на эффекты лечения индивидуальные характеристики пациента, исследование должно иметь достаточную мощность и использовать соответствующие статистические подходы. В рамках ограничений составляющих исследований наш подход IPD предоставил возможность ответить на эти вопросы. Риск систематической ошибки был низким, что говорит о уверенности в этих выводах. Объединение серии испытаний небольшого размера с эффектами в прогнозируемом направлении, но с упущенной индивидуальной значимостью дает значительную комбинированную оценку эффекта.

Мы действительно наблюдали асимметрию на графике воронки при отсутствии небольших исследований, которые показали повышенный риск рецидива при лечении MBCT. Возможно, есть неопубликованные исследования, о которых мы не знаем, и мы приветствуем исследователей любых таких исследований, чтобы они довели их до нашего сведения, чтобы их данные могли быть включены в будущие обновления. Отсутствие данных исследования Meadows et al36 представляет собой препятствие для IPD, прозрачности и внешнего контроля. Финансирующие органы, комитеты по этике и спонсоры должны работать над достижением консенсуса. Наконец, эффекты лояльности могут влиять на величину эффекта в исследованиях психологической терапии 37, а соответствующие исследования в основном проводились сторонниками MBCT. Поэтому мы проанализировали риск предвзятости (таблица 4 в Приложении).

Существовал ряд ограничений, связанных с доступностью данных в рамках составляющих исследований. Например, нам не удалось получить информацию о важных потенциальных модераторах, таких как раса / этническая принадлежность и занятость. Испытания также различаются по способу сбора данных. Например, возраст начала депрессии в некоторых исследованиях собирался с помощью простого самоотчета, а в других — с помощью стандартизированного структурированного клинического интервью. Количество предыдущих серий также собиралось непоследовательно. Нежелательные явления систематически не регистрировались и не сообщались. Как и во всех метаанализах, могут быть испытания, опубликованные на других языках, или неопубликованные испытания, к которым мы не смогли получить доступ. Модераторские анализы не были формально мощными, исследовательскими или относительно многочисленными, что увеличивало риск типизации
e I ошибки. Будущие исследования должны планировать и включать модераторский анализ.

Выводы
Хотя предыдущие исследования показали превосходство MBCT по сравнению с обычным лечением, 5 это исследование предоставляет важные новые доказательства того, что MBCT также эффективен по сравнению с другими активными методами лечения и что его эффекты не ограничиваются отдельными группами, определяемыми возрастом, уровнем образования, семейным положением. , или секс. Недавний метаанализ38 эффективности всех психологических вмешательств для предотвращения рецидивов по сравнению с обычным лечением и антидепрессантами предполагает, что защитные эффекты MBCT сопоставимы с таковыми для когнитивной терапии (по сравнению с обычным лечением: ОР 0,68; 95% ДИ 0,54- 0,87; по сравнению с ADM: ОР 0,08; 95% ДИ, 0,61-1,02) и межличностной терапии (по сравнению с обычным уходом: ОР, 0,41; 95% ДИ, 0,27-0,63; по сравнению с ADM: ОР, 0,08; 95% ДИ, 0,50- 1.38). Тем не менее, MBCT решает конкретную клиническую проблему, а именно обучение людей, которые в настоящее время чувствуют себя хорошо, но подвержены высокому риску рецидива депрессии, навыкам, позволяющим оставаться в хорошем состоянии. Со временем защитные эффекты снижаются. Открытие того, что MBCT может быть наиболее полезным для пациентов с более высоким уровнем депрессивных симптомов, добавляет к формирующемуся консенсусу о том, что чем выше риск депрессивного рецидива / рецидива, тем больше преимуществ предлагает MBCT. Пациенты с более низкими исходными оценками, по-видимому, получали меньшую пользу, но не подвергались неблагоприятному воздействию MBCT.

Мы рекомендуем, чтобы в будущих исследованиях учитывалась активная контрольная группа, использовались сопоставимые первичные и вторичные результаты (структурированное клиническое интервью для DSM при депрессивном рецидиве), использовались более длительные периоды наблюдения, сообщалось о верности лечения, собирались ключевые фоновые переменные (например, раса / этническая принадлежность и занятость. ), позаботьтесь о том, чтобы обеспечить обобщаемость, провести анализ экономической эффективности, внедрить этические процедуры и процедуры управления данными, которые позволяют обмениваться данными, рассмотреть механизмы действий, а также систематически регистрировать и сообщать о неблагоприятных событиях.

Вернуться наверх
Информация о статье
Автор для корреспонденции: Виллем Куйкен, доктор философии, отделение психиатрии, больница Варнефорд, Международный центр принца Уэльского, Оксфордский университет, Оксфорд OX3 7JX, Англия (willem.kuyken@psych.ox.ac.uk).

Представлено для публикации: 15 сентября 2015 г .; окончательная доработка получена 13 января 2016 г .; принята 15 января 2016 г.

Опубликовано в Интернете: 27 апреля 2016 г. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2016.0076.

Вклад авторов: Доктор Куйкен имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования: Куйкен, Уоррен, Тейлор, Уолли, Далглиш.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Dalgleish, Schweizer, Warren.

Составление рукописи: Куйкен, Уоррен, Тейлор, Уолли, Крейн, Швейцер, Далглиш.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Научный руководитель: Тейлор.

Раскрытие информации о конфликте интересов: все авторы, за исключением доктора Уоррена (независимый статистик) и Швейцер (независимый систематический обозреватель), были исследователями в 1 или нескольких исходных рандомизированных клинических испытаниях, которые внесли данные в данные отдельных пациентов и обеспечили грантовое финансирование для них. испытания. Д-р Уильямс основал Оксфордский центр осознанности и был его директором до 2013 года. Д-р Куйкен является его нынешним директором. Доктор Спекенс — основатель и клинический директор Центра внимательности Radboud UMC, а доктор Ма — директор Центра внимательности в Гонконге. Д-р Крейн и г-жа Хейберс работают в центрах внимательности в Оксфорде и Университете Рэдбауд соответственно. Доктора Тисдейл, Уильямс и Сигал получают гонорары за книги по когнитивной терапии, основанной на внимательности, которые они написали в соавторстве. Доктора Уильямс, Куйкен, Спекенс, Ма и Сигал дополнительно получают оплату за учебные семинары и презентации, связанные с когнитивной терапией, основанной на внимательности. Доктор Куйкен жертвует все эти сборы Oxford Mindfulness Foundation, благотворительному фонду, который поддерживает работу Oxford Mindfulness Center, как и доктор Спекенс — Radboud UMC. Доктор Сигал является членом научно-консультативного совета компании Mindful Noggin, которая является частью NogginLabs, частной компании, специализирующейся на индивидуальном обучении через Интернет. Д-р Куйкен был неоплачиваемым директором компании Mindfulness Network Community Interest Company до 2015 года. Д-р Бинг, Куйкен и Уильямс давали показания Всепартийной парламентской группе Великобритании Mindfulness. О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Эта работа была поддержана грантами Wellcome Trust GR067797 и 104908 / Z / 14 / Z. Доктора Куйкен, Тейлор, Байфорд и Бинг были частично поддержаны программой оценки здоровых технологий Национального института исследований в области здравоохранения. Доктора Тейлор и Бинг также получили поддержку Национального института исследований в области здравоохранения, сотрудничества в области лидерства в прикладных медицинских исследованиях и уходе на юго-западном полуострове Королевского фонда службы здравоохранения Девона и Эксетера. Доктора Швейцер и Далглиш поддержали медик.

Роль спонсора / спонсора: спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Отказ от ответственности: взгляды и мнения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно принадлежат Национальной службе здравоохранения, Национальному институту исследований в области здравоохранения или Министерству здравоохранения Великобритании.

Дополнительные вклады: мы благодарны группам исследователей, участвовавших в исследованиях, включенных в этот анализ индивидуальных данных пациентов, и Дэниелу Бретту, магистру наук (Департамент психиатрии, Оксфордский университет, Международный центр принца Уэльского, больница Варнефорд, Оксфорд, Англия), за административная помощь. Г-н Бретт не получил дополнительной компенсации за свои взносы.